WFU

2018年5月13日 星期日

救命的最後一絲希望—緊急氣切

作者:陳泓鈞 (Hung-Chun Chen, MD)




當我們氣喘吁吁地奔往急診現場,急救室裡頭早已擠滿了人。急診科醫師、麻醉科醫師、住院醫師、實習醫師、護理師、呼吸治療師以及EMT人員全都圍繞在血跡斑斑的病床旁。

躺在病床上的是位鼻咽癌的患者,因為腫瘤侵犯到頸部大血管,導致大量鮮血從口鼻湧出,血塊沒多久就塞住整個上呼吸道,造成呼吸困難。加上患者咬合關節也有問題,嘴巴只能勉強打開一指幅,無法從嘴巴插管,讓狀況變得更加棘手。

全副武裝的麻醉科醫師利用經鼻內視鏡,試著從鼻子插管,然而由於出血情況太過嚴重,無法精準地將氣管內管放到適當的位置。眼看病患嘴唇逐漸發紫、意識漸漸模糊、監視器上的血氧濃度更不斷下降…

「內視鏡被血塊擋住,看不到聲帶…插管插不進去…」

幾次嘗試經鼻插管失敗後,滿頭大汗的麻醉科同事無奈地對我說:「這次要靠你們了…」

在那一剎那,所有人的目光都往我們這裡看了過來…

像是一場接力賽,我們有默契地從麻醉科醫師手中接下棒子,快速來到奄奄一息的患者身邊。戴上頭燈,右手拿起手術刀,左手摸著那熟悉的氣管,接著,不到兩分鐘的時間,我們從皮膚一路劃開,進入到氣管內,趕緊將呼吸管放入。

抽痰、接呼吸器、固定呼吸管、聽診確定呼吸管位置、照胸部X光片…現場的醫護團隊熟練地完成了後續的步驟。

「血氧濃度上來了!管子位置 ok!」

對耳鼻喉科醫師來說,這是最振奮人心的消息。我向全身被噴得血跡斑斑的夥伴比了個讚,鬆了口氣之餘,卻沒注意到豎起的大拇指正微微地顫抖著…


救命的這一招—「緊急氣切術」

耳鼻喉科不只看感冒,在醫院裡,耳鼻喉科是專門建立「緊急呼吸道」的一個團隊。所謂緊急呼吸道,指的是當病患的口鼻或喉嚨因某種原因被阻塞,產生呼吸困難時,需要盡快提供給病患的呼吸管道。

多數時候,醫師能利用放置氣管內管的方式來建立緊急呼吸道,通常是經由嘴巴或鼻子進行「插管」。然而,有時會遇到「困難插管」或是「不能插管」的狀況,這時救命的方式,就是「氣切」

很多人一聽到氣切,會聯想到「把氣切掉」,似乎病情已嚴重到沒有希望了。但其實氣切指的是「氣管切開術」,目的是經皮膚做一個切口到氣管內,使得呼吸管(也就是氣切管)能從脖子放入氣管內,讓上呼吸道阻塞的病患能再次呼吸。

氣管切開術一般是在開刀房進行,除了開刀的醫師外,還需要麻醉科醫師隨時監測患者的呼吸和血氧狀況,以及有經驗的護理師幫忙準備各種器械,一切都是為了能在最安全的狀態下,有效率地完成這項手術。

但是若遇到頭頸部出血、腫瘤壓迫、異物梗塞急性感染、喉部外傷…等原因,上呼吸道可能迅速被阻塞,造成患者窒息、血氧濃度下降。由於缺氧超過四到五分鐘就會有生命危險,這些狀況會來不及將患者推進開刀房手術,此時,氣切必須立刻在現場執行,也就是所謂的「緊急氣切術」


一切都必須在瞬間完成

緊急氣切是個和時間賽跑的手術,要在短時間內儘速完成,一旦患者病況嚴重到需要緊急氣切,就得分秒必爭、絲毫不能猶豫。以下是兩種常用的緊急氣切方法:

  • 緊急氣管切開術(emergent tracheotomy)

進行方式和一般氣切手術大致相同,同樣是打開氣管的第二到第三個軟骨,最大差別在於速度。理想狀況下在兩到三分鐘之內就得完成,最快速度下將氣切管放進氣管,讓患者呼吸。

緊急氣管切開術是個「先求有、再求好」的手術,在快速執行手術的同時,可能會有出血或氣切管位置不如預期等狀況,但至少病人已能呼吸、保住性命了,這時再來詳細止血、調整氣切管位置…等,相較於缺氧帶來的嚴重傷害,這些問題都好解決。


  • 環甲膜切開術(cricothyrotomy)

某些情況下,經口插管、經鼻插管、甚至氣管切開術都無法成功時(例如脖子較粗短、甲狀腺腫大阻擋氣管…等),有另一個救急的方式—「環甲膜切開術」

環甲膜是位於甲狀軟骨和環狀軟骨中間的一層薄膜,位置在喉結下方遇到的第一的凹陷處。由於環甲膜距離皮膚較近,從這裡可以較快進入到氣管內。

不過,由於環甲膜的位置距離聲帶較近,手術後可能併發聲帶下方狹窄(subglottic stenosis)的長期後遺症。因此若緊急狀況下非得使用此方法,在患者呼吸道恢復通暢的三到五天內,建議要將此傷口關閉,另外做氣管切開術,將氣切管放置於較低的位置。



換作小孩,該怎麼辦呢?

上面所提的方法主要是針對大人。如果是小朋友發生上呼吸道阻塞,又無法成功插管時,也需要緊急氣切嗎?

答案是「大多數不需要」。

小孩的喉嚨因為還在發育,跟大人相比空間小得多,更容易發生狹窄。但是小孩的氣管管徑小、長度短、變異性較大,因此要做緊急氣切的難度相當高,產生併發症的風險也大得多。

那如果遇到小朋友上呼吸道阻塞又無法插管的緊急狀況,該怎麼辦呢?一個方式是利用針頭,從環甲膜插入,此方法稱為 needle cricothyrotomy,這一到數個針頭可以作為暫時呼吸的管道。但因為此方法只能容許少量空氣進出,頂多維持 30 分鐘的呼吸,所以後續還要盡快建立適當的呼吸道。


醫師心中的一塊大石

即使成功完成緊急氣切,執行這項技術的醫師心中常是波濤洶湧,因為除了生死一瞬間的震撼,還得面對患者整體狀況是否能恢復的壓力。

通常會演變成急性呼吸道阻塞的患者,本身可能有較嚴重的疾病,例如頭頸部的腫瘤侵犯到大血管、嚴重喉部感染往深處延伸、頭頸部以及全身性的嚴重外傷…等等。建立呼吸道只是救命的第一步,針對疾病本身的後續治療才是存活的關鍵,而這就有賴於患者、家屬和醫療團隊們共同努力了。

身為一位耳鼻喉科醫師,緊急氣切可以說是我們臨床最不願意遇到的狀況。即使如此,當危機來臨時,我們仍舊會竭盡全力守護患者的呼吸道暢通。

最後的貼心叮嚀,若您或身邊的人突然有呼吸不順、呼吸聲異常、喉嚨嚴重疼痛、吞嚥疼痛或困難、口鼻反覆或大量出血」等狀況,千萬別大意,要盡快就醫,才能避免類似的驚魂記再度上演!

感謝您和我一起認識這個棘手又緊急的狀況,若您覺得本文章對您有幫助,歡迎分享給您的親朋好友們,或是幫我在底下按個讚,這將會是鼓勵我持續寫作的最大動力!


您可能對以下文章有興趣:

這種喉嚨痛,千萬不能等!急性會厭炎

流鼻血該怎麼辦?這三招您一定要學起來!

長期聲音沙啞未必是聲帶長繭,您應該要注意的五大陷阱


© 陳泓鈞醫師,保留所有權利。歡迎分享本文連結,但全文轉載請來信詢問。若您有其他想了解的衛教資訊,歡迎來信告知,本部落格會定期更新內容喔!